Modulo iscrizione 35°Pistoia-Abetone 2010
* Tutti i campi sono obbligatori
Nome:
Cognome:
Data di nascita:
Sesso: M      F
E-Mail:
Indirizzo:
Città:
Provincia:
CAP:
Nazione:
Telefono:

Tessera n: Cod.societa:
Societa:
Traguardo:
Traguardoentro il 31.05.2010entro il 20.06.2010entro il 25.06.2010
Abetone (km.50)€ 25,00€ 30,00€ 35,00
San Marcello (km.30)€ 15,00€ 20,00€ 25,00
Le Piastre (km.14)€ 5,00€ 7,00€ 7,00
Tesseramento:
Certificato medico:
Promozioni: Iscritto alla 50 km di Romagna 2010 (rimborso 5 euro al ritiro pettorale)

Pagamento: Intestare pagamento a ASCD Silvano Fedi - casella postale 384, 51100 Pistoia
CCP n.12508511
Bonifico bancario su ViBanca Pistoia Agenzia 1
      IBAN: IT80 I 08829 13801 000000102800

Spazio per richiesta informazioni:
 


Dichiaro di conoscere ed accettare il regolamento della 35° Pistoia-Abetone Ultramarathon del 27.06.2010.  
      Dichiaro di essere in possesso di idoneo certificato medico ai sensi dei D.M. 18/02/82 e 28/02/83.
      Dichiaro inoltre, sotto la mia personale responsabilita’ di aver dichiarato la verita’ (art.2 Legge 4/1/68 n.15 come modificato dall’art.3 comma 10 Legge 15/5/97 n.127)
      e di sollevare gli organizzatori da qualsiasi responsabilita’ civile e penale per danni a persone e/o cose da me causati o da me derivati.
      Ai sensi dell’art.10 Legge 675/96 (disposizioni relative al trattamento dei dati personali) esprimo il consenso all’autorizzazione dei miei dati personali per le finalita’
      connesse o strumentali all’organizzazione della gara e per formare l’archivio storico della manifestazione.
      SI NO